AUSCULTA CARDÍACA

Para que tenhamos uma reabilitação mais eficaz e uma proposta de tratamento mais adequada, faz-se necessário o conhecimento e a técnica perfeita de uma anamnese cardiopulmonar, pois só assim conseguiremos direcionar e focar nosso plano de tratamento para uma resposta satisfatória do paciente. E dentre as inúmeras variáveis da avaliação fisioterapêutica cardiovascular, abordarei sobre a AUSCULTA CARDÍACA, ferramenta necessária e muita das vezes negligenciada pelos profissionais pelo simples fato do desconhecimento.

Em primeiro lugar não podemos deixar de falar sobre a principal ferramenta da ausculta cardíaca que é o estetoscópio.

                                            

- Formado por duas partes funcionais: campânula (menor) e o diafragma (maior).

- Campânula é utilizada para auscultar melhor os sons de baixa freqüência (B3, B4 e sopro diastólico da estenose mitral).

- Diafragma é utilizado para auscultar os sons de alta freqüência.

- Aurículas: tamanho e consistência para uma gama de condutos auditivos.

-  Tubos de borrachas de comprimentos e diâmetros variáveis.

FOCOS E ÁREAS DE AUSCULTA CARDÍACA

FOCO PULMONAR:

-          localizado no 2º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno.

FOCO AÓRTICO:

-          Localizado no 2º espaço intercostal direito junto ao esterno.

FOCO AÓRTICO ACESSÓRIO:

-          Localizado no 3º espaço  e próximo ao 4º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno.

FOCO TRICÚSPIDE:

- Localizado no 4º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno.

FOCO MITRAL:

- Localizado na ponta do 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular.

Mas não apenas saber a localização dos focos e o posicionamento do estetoscópio, nos torna apto a realizar uma boa ausculta cardíaca. Entender da fisiologia e compreender o ciclo cardíaco é de fundamental importância para sabermos as repercussões hemodinâmicas e clínicas do nosso paciente. Abaixo um pequeno resumo:

CICLO CARDÍACO

O ciclo cardíaco normal é dividido em dois períodos:  sistólico e diastólico.

PERÍODO SISTÓLICO:

Fases:

- Contração isovolumétrica

- Ejeção ventricular rápida

- Ejeção ventricular lenta.

PERÍODO DIASTÓLICO:

- Fases:

- Relaxamento ventricular isovolumétrico

- Enchimento ventricular rápido

- Enchimento ventricular lento

Contração atrial.

EVENTOS:

- O AD contrai 0,02 seg. primeiro que o AE;

- O impulso elétrico que é retardado no nodo AV desce mais rápido pelo ramo esquerdo, fazendo o VE contrair antes do VD.

- Fechamento da Válvula mitral antecede o fechamento da válvula tricúspide.

- A resistência a ser vencida pelo sangue na artéria pulmonar é menor que a resistência da raiz da aorta.

- Abertura da válvula pulmonar acontece antes da abertura da válvula aórtica.

- O fechamento da válvula aórtica ocorre antes do fechamento da válvula pulmonar, pois, o tempo de ejeção do VE é menor que o do VD.

- A pressão do VD torna-se imediatamente inferior a do AD, fazendo com que a válvula tricúspide abra antes da válvula mitral.

PERÍODO SISTÓLICO

1.Fase de contração isovolumétrica:

-          Tem início com a contração ventricular e o subseqüente fechamento das válvulas atrioventriculares. (Primeira bulha cardíaca).

-          Ocorre uma elevação rápida da pressão nos ventrículos até a abertura das válvulas semilunares.

2.Fase de ejeção ventricular rápida:

-          Inicia-se com a abertura das válvulas semilunares.

-          A pressão ventricular, ao exceder os níveis pressóricos na raiz dos grandes vasos faz com que as v. semilunares se abram.

-          Ocorre uma ejeção rápida de uma quantidade grande do débito sistólico, que representa 2/3 aproximadamente.

3.Fase de ejeção lenta:

-          Inicia-se quando a curva do volume ventricular apresenta uma brusca redução em sua velocidade de esvaziamento.

-          Seu término ocorre com o final da ejeção ventricular imediatamente antes do fechamento das válvulas semilunares.

PERÍODO DIASTÓLICO

1.Fase de relaxamento isovolumétrico:

-          Fechamento das semilunares. (segunda bulha cardíaca).

-          Vai até a abertura das válvulas atrioventriculares.

2.Fase de enchimento ventricular rápido:

-          O sangue represado nos átrios irá encher rapidamente os ventrículos ocasionando um súbito aumento do volume sanguíneo ventricular.

3.Fase de enchimento ventricular lento:

-          Quando a velocidade de enchimento rápida diminui, tem o início desta fase.

-          É caracterizada pela lenta ascensão da curva de volume ventricular.

-          É nessa fase que ocorre a terceira bulha cardíaca.

4.Fase de contração atrial:

-          O enchimento ventricular é reforçado em cerca de 20% do seu volume pela contração atrial.

BULHAS E SONS CARDÍACOS

B1     tum”

- Deve-se ao fechamento das válvulas mitral e tricúspide.

- A pressão ventricular esquerda rapidamente excede a pressão do átrio esquerdo.

- Assim, as cúspides da válvula mitral são empurradas para dentro do Átrio esquerdo até se fecharem completamente.

- O mesmo acontece com a válvula tricúspide só que apreximadamente 20 milisegundos depois.

- A primeira bulha então terá dois componentes: o primeiro MITRAL (M) e o segundo TRICÚSPIDE (T).

- Normalmente o componente MITRAL de B1, é audível em todos os focos de ausculta.

- O componente TRICÚSPIDE é audível apenas na área tricúspide.

- O som auscultado na área tricúspide é formado pelos dois componentes (M e T), enquanto nas demais áreas, B1 é formada apenas pelo componente MITRAL.

DESDOBRAMENTO DE B1 (PRIMEIRA BULHA)

- O desdobramento da B1 é formado pelo afastamento do componente MITRAL do TRICÚSPIDE, devido ao atraso do componente T ou adiantamento do componente M ou T.

- O componente tricúspide de B1 só é audível no foco tricúspide, por esta razão, o desdobramento de B1 deverá ser audível quase sempre apenas na área tricúspide.

- Pacientes que apresentam hipertensão pulmonar, o componente tricúspide pode ser audível nas demais áreas do tórax.

HIPERFONESE DE B1

- Quando a primeira bulha encontra-se aumentada em intensidade.

- Ocorre quando as cúspides ainda estão amplamente separadas (devido a demora da passagem do sangue dos átrios para os ventrículos) e no início da sístole ventricular são abruptamente fechadas.

- Principais causas de hiperfonese de B1: estenose mitral, estenose tricúspide, síndrome de alto bébito e principalmente intervalo PR curto (Wolff-parkinson-white).

- Em pacientes emagrecidos ou crianças, percebe-se uma hiperfonese que é considerada fisiológica.

NA PRÁTICA CLÍNICA:

- Nos focos Mitral e Tricúspide, auscultamos a primeira Bulha B1 com maior intensidade do que a segunda bulha B2.

- Nos focos Aórtico e Pulmonar, auscultamos a B2 com maior intensidade que a B1.

- Para acharmos melhor a hiperfonese das bulhas:

- Na análise de B1, auscultaremos um dos focos que esta bulha é mais audível ( FT e FM); B2, os Focos aórtico e/ou Pulmonar.

Para caracterizarmos uma hiperfonese de B1, devemos colocar o estetoscópio no FT e posteriormente no FP.

- No FT auscultaremos B1 > B2 (normal), porém a intensidade muito maior que o habitual. B2 poderá estar quase que inaudível, mas estará presente.

- Devemos então colocar o estetoscópio no FP e aí teremos B1 mais audível que B2.

No FT: B1 mais audível que B2

No FP: B1 mais audível que B2.

HIPOFONESE DE B1:

- Ocorre quando as cúspides valvulares estão rígidas e incapazes de muito movimento ou quando estão bem juntas antes da sístole ventricular.

Principais causas: estenose mitral calcificada e principalmente, intervalo PR longo (BAV 1º grau por exemplo); enfisema pulmonar e derrame pericárdico também.

- Para caracterizarmos a hipofonese de B1, devemos colocar o estetoscópio no FT e posteriormente no FP.

- No foco tricúspide a primeira bulha mais baixa que a segunda bulha (o que normalmente não ocorre).

- Colocamos o estetoscópio no FP e teremos B1 ausente ou muito pouco audível com relação a B2.

No FT: B1 mais baixa que B2

No FP:  B1 ausente ou muito pouco audível.

B2  “tá”

- No fim da sístole ventricular teremos as vibrações produzidas pelo fechamento das válvulas aórtica e pulmonar que darão origem a segunda bulha.

Fisiologicamente: ocorre uma queda da pressão ventricular esquerda fazendo com que a pressão do ventrículo seja menor que a pressão da raiz da aorta. (válvula aórtica se fecha; lado direito, V. pulmonar se fecha).

            Essas seqüências sofrem breves alterações relacionadas à inspiração e à expiração.

- Na expiração: ambas as válvulas fecham-se quase que simultaneamente, assim, auscultamos a segunda bulha única.

- Na inspiração: temos um aumento do retorno venoso sistêmico para o VD prolongando a sístole ventricular direita, retardando o componente pulmonar.

- O componente aórtico de B2 é audível em todos os focos e o componente pulmonar, será audível na área pulmonar.

Obs: hipertensão pulmonar, todos os focos.

DESDOBRAMENTO DE B2:

Podemos ter as seguintes situações:

-Fisiológico

-Amplo

-Fixo

-Paradoxal

No desdobramento fisiológico a segunda bulha é única na expiração e desdobrada na inspiração.

No desdobramento amplo, o afastamento do componente pulmonar é ainda maior do que no desdobramento fisiológico da segunda bulha na inspiração.

Bloqueio de ramo D e estenose pulmonar.

No desdobramento fixo, os componentes da segunda bulha ficam desdobrados tanto na inspiração quanto na expiração.

CIA

No desdobramento paradoxal, ocorre ao contrário do fisiológico.

Na inspiração não ocorre o desdobramento e na expiração ocorre desdobramento mas com inversão dos componentes,isto é, o componente P adianta-se do componente AO.

HIPERFONESE DE B2:

- Depende da tensão diastólica sistêmica  pulmonar.

Hipertensão arterial sistêmica (aumenta o componente aórtico de B2).

Hipertensão pulmonar (aumenta o componente pulmonar de B2).

- Para caracterizarmos a hiperfonese de B2, devemos auscultar o FP e posteriormente auscultar o FT.

-No FP encontraremos B2 mais audível que B1 (o que é normal) mas B2 terá muito maior intensidade que o habitual. Já no FT teremos B2 mais audível que B1.

No FP: B2 mais audível que B1

No FT:  B2 mais audível que B1.

HIPOFONESE DE B2:

Para caracterizarmos a hipofonese de B2 devemos analizar o FP e em seguida o FT.

-No FP teremos a primeira bulha (B1) mais audível que a segunda bulha (B2), o que não ocorre normalmente.

-em seguida  auscultaremos o FT e aí teremos B1 mais audível que B2 sendo a segunda bulha muito mais baixa que a primeira, ou ausente.

Causas:

- Estenose pulmonar grave, tetralogia de fallot

- Estenose aórtica e insuficiência aórtica grave

- Enfisema pulmonar, obesidade, etc.

No FP: B2 mais baixa que B1

No FT:  B2 mais baixa que B1 ou ausente.

B3

- É um som mais suave

- Baixa freqüência

- Acontece na diástole ventricular, durante o período de enchimento ventricular rápido

- Ocorre após e proximo a B2.

- Mais bem audível na ponta e com o paciente em decúbito lateral esquerdo (B3 de VE); e na área tricúspide (B3 de VD).

- Na diástole, o ventrículo se alonga devido a grande entrada de sangue (VD e VE), movendo a ponta do coração para baixo e os anéis mitral e tricúspide para cima.

- Essa súbita distensão das cúspides M e T, produzidas pelos musculos papilares e cordão tendíneo, produzem vibração que caracteriza o som de B3.

Causas mais freqüentes de B3 em VE:

- Insuficiência do VE (aumento da pressão de enchimento).

-  Aumento do fluxo na fase de enchimento ventricular (insuf. Mitral, insuf. Aórtica, CIV). 

Causas mais freqüentes de B3 em VD:

- Falência do VD

- Pericardite construtiva (ocorre restrição no enchimento do VD).

B4

- Som suave

- Baixa frequencia

- Acontece na diástole ventricular, durante o período de contração atrial, sendo pré-sistólico.

- Ocorre atrás e proximo de B1

- Mais bem audível no FT.

Ocorre quando o átrio se contrai com mais força que o normal e distende a válvula Tricúspide ou Mitral produzindo o B4.

- Essa contração mais forte se dá à estenose das válvulas atrioventriculares, ou quando um dos ventrículos está hipertenso.

QUANDO O VE ESTIVER HIPERTENSO:

-hipertensão arterial sistêmica

-cardiopatias isquêmicas

-estenose aórtica.

QUANDO O VD ESTIVER HIPERTENSO:

-hipertensão pulmonar

-embolia pulmonar

-estenose pulmonar.